27 marca 1977 roku na lotnisku Los Rodeos na Teneryfie zderzyły się dwa jumbo jety należące do linii lotniczych KLM oraz Pan America. Była to najtragiczniejsza katastrofa lotnicza w historii. W jej wyniku zginęły aż 583 osoby znajdujące się na pokładach obu odrzutowców. Oto jak do tego doszło.
W normalnych okolicznościach żadna ze wspomnianych maszyn nie powinna w ogóle lądować na niewielkim lotnisku Los Rodeos. Zgodnie z rozkładem lotów boeingi 747 zmierzały do Las Palmas de Gran Canaria.
Reklama
Ogłoszono tam jednak alarm bombowy, w związku z czym samoloty zostały przekierowane na Teneryfę. Jak tłumaczy Niall Ferguson w książce pt. Fatum. Polityka i katastrofy współczesnego świata:
Los Rodeos było wówczas niewielkim portem o charakterze regionalnym, z całą pewnością nieprzygotowanym do przyjęcia większej liczby samolotów, w tym wielkich maszyn takich jak Boeing 747.
Na kolizyjnym kursie
Nic więc dziwnego, że lotnisko bardzo „szybko się przepełniło i samoloty znajdujące się na ziemi nie miały gdzie parkować”. W związku z tym ustawiały się „rzędem wzdłuż głównej drogi kołowania, równoległej do pasa startowego, a te szykujące się do startu czekały na swoją kolej bezpośrednio u progu pasa”. Gdy docierały do jego skraju wykonywały zwrot o 180 stopni i rozpoczynały najazd kończący się startem. Neil Ferguson podkreśla, że:
Drogę kołowania, zakręcającą i przechodzącą w pas startowy, łączyły z nim dodatkowo cztery boczne zjazdy, przeznaczone zasadniczo dla mniejszych maszyn, ponieważ ich rozplanowanie wymagało skrętów trudnych do wykonania dla masywnego jumbo jeta.
Oznakowanie tych dodatkowych zjazdów pozostawiało wiele do życzenia, przez co piloci mieli kłopoty ze zrozumieniem poleceń płynących z wieży kontroli lotów.
Gdy wreszcie po kilku godzinach nerwowego oczekiwania otwarto lotnisko Las Palmas de Gran Canaria maszyny KLM oraz Pan America rozpoczęły proces kołowania. Pierwszeństwo startu miał lecący z Amsterdamu boeing 747 linii KLM. Za jego sterami zasiadał bardzo doświadczony pilot Jacob Veldhuyzen van Zanten. Na pokładzie odrzutowca – wraz z członkami załogi – znajdowało się 248 osób.
Reklama
Z kolei pilotowany przez Victora Grubbsa jumbo jet linii Pan Am przewoził aż 398 osób. Zgodnie z poleceniem kontrolerów lotu amerykańska maszyna miała zjechać z pasa startowego w „trzecią alejkę w lewo, oznakowaną symbolem C-3, by zrobić miejsce dla KLM”. Zanim jednak opuściła pas startowy o 17:06 doszło do zderzenia.
Zaledwie 100 metrów widoczności
Przeprowadzone później szczegółowe śledztwo wykazało, że do katastrofy doprowadził splot kilku czynników. W książce Fatum czytamy, że „jak zwykle pewną rolę odegrała pogoda, choć — ponownie jak zwykle — nie była to rola kluczowa”.
Tego dnia na lotnisku panowała gęsta mgła ograniczająca widoczność do 300 a nawet 100 metrów. Tymczasem zgodnie z obowiązującymi wówczas przepisami:
(…) minimalna widoczność wymagana podczas startu wynosiła 700 metrów. Wieża kontroli lotów nie dysponowała naziemnym radarem, a żaden z dwóch kontrolerów nie był w stanie dostrzec samolotów na pasie spoza gęstych kłębów mgły. (…) Co gorsza, nie działało środkowe oświetlenie pasa.
Reklama
Alejka C-3 a może C-4?
Jakby tego było mało kontrolerzy dzielili swoją uwagę miedzy pracę, a śledzenie radiowej relacji z meczu piłki nożnej. Być może dlatego nie zorientowali się na czas, że piloci maszyny Pan Am nie wykonali wydanego im polecenia skierowania się do alejki C-3. Przy poszczególnych zjazdach brakowało bowiem tabliczek z numerami. W związku z tym kapitan oraz drugi pilot nie wiedzieli:
(…) o którą alejkę chodziło: o C-3 czy o trzecią alejkę po lewej, licząc od pierwszej z nich (czyli o C-4). Problem z alejką C-3 polegał na tym, że wymagała wykonania naprawdę ostrego skrętu, podczas gdy w C-4 można było wjechać pod dużo łagodniejszym kątem 45 stopni, wobec czego wydała się pilotom najlogiczniejszym wyborem.
Mając tylko chwilę na podjęcie decyzji załoga popełniła błąd i skierowała się do zjazdu C-4. Gdy do niego dotarła była godzina 17.05. W tym samem czasie jambo jet linii KLM już wykonywał zwrot na końcu pasa i obie maszyny znalazły się kursie kolizyjnym. Tragedii dałoby się jeszcze uniknąć, gdyby nie pośpiech kapitana van Zantena. Ten po zatankowaniu samolotu chciał jak najszybciej odlecieć z Teneryfy, aby jeszcze tego samego wieczoru wrócić do Amsterdamu.
Start bez pozwolenia wieży
W efekcie – będąc pewnym, że ma wolny pas – Holender bez otrzymania ostatecznej zgody na start, rzucił do załogi: „No to jedziemy” i pilotowana przez niego maszyna zaczęła szybko zbliżać się do oddalonego o zaledwie 800 metrów boeinga 747 linii Pan Am. Gdy kapitan Victor Grubbs dostrzegł, wyłaniający się z gęstej mgły, odrzutowiec KLM próbował jeszcze uniknąć kolizji dodając gazu, aby opuścić pas startowy i zjechać w alejkę C-4. Było jednak za późno.
Wielkie historie co kilka dni w twojej skrzynce! Wpisz swój adres e-mail, by otrzymywać newsletter. Najlepsze artykuły, żadnego spamu.
Na nic zdały się również wysiłki van Zantena. Ten z kolei z całej siły pociągnął wolant ku sobie starając się przedwcześnie poderwać samolot do lotu. Ale, jak podaje Niall Ferguson w książce Fatum, wykonany zbyt gwałtownie manewr doprowadził ostatecznie do tego, że ogon zahaczył o pas startowy, a następnie:
Obciążony dodatkowymi 55 tonami paliwa jumbo jet KLM uderzył z prędkością 260 km/godz. w górną część ustawionej prawym bokiem (podczas rozpaczliwej próby ucieczki z pasa) maszyny Pan Am, zrywając przy tym całkowicie górną część jej poszycia.
Reklama
W wyniku tej kolizji pierwszy silnik samolotu KLM oderwał się od kadłuba, a sama maszyna, po wzniesieniu się w powietrze na wysokość 30 metrów, runęła w dół i roztrzaskała się o nawierzchnię pasa.
W wyniku katastrofy zginęły łącznie aż 583 osoby. W maszynie KLM, która błyskawicznie zamieniła się w kulę ognia, życie stracili wszyscy pasażerowie oraz członkowie załogi. Z drugiego odrzutowca – on również stanął w płomieniach – ocalało 61 ludzi, w tym kapitan oraz drugi pilot.
Dlaczego doszło do katastrofy?
Chcąc wyjaśnić zachowanie kapitana van Zantena wysnuwano najprzeróżniejsze teorie. Pisano między innymi, że mógł odczuwać „zmęczenie technologiczne”. Sugerowano także, że padł ofiarą „zamkniętej symbiozy z maszyną”, stając się tym samym:
(…) integralną częścią ściśle zmechanizowanego świata, w którym funkcjonował i który go definiował. Jego myślenie utraciło cechy i ograniczenia czysto ludzkie, stając się przedłużeniem samej maszyny.
Reklama
Jeszcze inna teoria wskazywała na to, że doświadczony kapitan zajmował się w tym czasie już głównie trenowaniem na symulatorze nowych pilotów, a nie lotami komercyjnymi. W efekcie, gdy znalazł się w sytuacji dużego stresu „cofnął się do bardziej nawykowych sposobów reagowania”. Podczas symulacji to właśnie instruktor „przejmuje obowiązki kontrolera lotu, a zatem sam sobie wydaje pozwolenie na start”.
Autorzy kolejnej analizy zauważali z kolei, że „jedenaście osobnych błędów i przypadkowych zjawisk, przy czym większość z nich o zupełnie błahym znaczeniu (…), musiało zgrać się ze sobą w jednym miejscu i czasie, aby doszło do tej katastrofy”.
Jeszcze inny raport wskazywał z kolei na cztery zasadnicze błędy systemowe. Były to odpowiednio:
- Naruszenie ważnych procedur na styku i wewnątrz współzależnych systemów.
- Istnienie współzależności, które zacieśniły się jeszcze w sytuacji kryzysowej.
- Utrata skuteczności poznawczej wynikająca z nadmiernej wiary we własną autonomiczność.
- Utrata precyzji komunikacyjnej, będąca rezultatem niewłaściwego postrzegania stosunków hierarchicznych.
Prosta historia
Wszystkie one doprowadziły do „wystąpienia i szybkiego następstwa wielu błędów wskutek powstania pętli sprzężenia zwrotnego”. To zaś zmieniło „drobne błędy w wielkie problemy”.
Autor książki Fatum. Polityka i katastrofy współczesnego świata jest jednak zdania, że sporządzone wtedy analizy:
(…) mają tendencję do nadmiernego komplikowania prostej w sumie historii o dwóch samolotach, które zderzyły się ze sobą w bardzo mglisty dzień. Być może więc wystarczy jedynie podkreślić fakt, że przebieg katastrofy lotniczej na Teneryfie był bardzo krótki.
Reklama
Czas, jaki upłynął od wjechania maszyny KLM na pas startowy, wynosił zaledwie 7 minut i 39 sekund, a od pojawienia się na tym pasie samolotu Pan Am — 4 minuty i 41 sekund.
Historia kryzysów, plag i pandemii
Bibliografia
- Niall Ferguson, Fatum. Polityka i katastrofy współczesnego świata, Wydawnictwo Literackie 2022.
